GLAUCOMA 

¿Qué es el glaucoma?

El glaucoma es una enfermedad que afecta al nervio óptico provocada por un aumento de la presión ocular. Esta lesión del nervio óptico produce una disminución progresiva del campo visual que puede afectar a la visión en fases más avanzadas.

Es, junto a otras patologías como la Degeneración Macular Asociada a la Edad y la Retinopatía Diabética, una de las causas más frecuentes de ceguera en los países desarrollados. Afecta a entre un 2-4% de la población y es más frecuente en mayores de 50 años.

¿Por qué se produce?

La presión intraocular se mantiene debido a un balance entre la producción de humor acuoso en los procesos ciliares y su eliminación a través del ángulo camerular. En condiciones normales este balance es correcto y la presión se mantiene estable y oscila entre 12-21 mmHg.

En el glaucoma, normalmente, lo que se produce en un defecto en la eliminación del humor acuoso a través del ángulo camerular, en concreto en una parte del mismo que se denomina malla trabecular. Al disminuir el drenaje del humor acuoso, se produce un aumento de la presión intraocular que es la que daña al nervio óptico.

No está totalmente claro hoy en día porqué se produce este fallo en la malla trabecular pero se piensa que pueden influir factores genéticos o familiares.

FOTO DEL OJO

¿ Qué tipos de glaucoma existen?

Para diagnosticar un glaucoma es preciso que haya evidencia de lesión en el nervio óptico o en el campo visual, independientemente de la presión ocular.

Existe un grupo de pacientes que tienen la presión intraocular elevada, pero que no desarrollan daños ni en el nervio óptico ni en el campo visual. Este tipo de pacientes se denominan hipertensos oculares y requieren un seguimiento periódico pues algunos de ellos acaban desarrollando un glaucoma.

Las diferentes variedades de glaucoma son las siguientes:

El más frecuente es el glaucoma crónico simple o de ángulo abierto que se produce por un fallo en el mecanismo de drenaje del humor acuoso, a través de la malla trabecular situada en el ángulo camerular. Este defecto de drenaje condiciona un incremento progresivo de la presión ocular.

Otro tipo de glaucoma crónico es el de ángulo cerrado. Es menos frecuente que el de ángulo abierto y se produce por la aparición progresiva de sinequias que tapizan y cierran el ángulo camerular.

En otras ocasiones, la malla trabecular se obstruye por depósitos de pigmento (glaucoma pigmentario) o de material procedente de la cara anterior del cristalino  (glaucoma pseudoexfoliativo).

Un tipo de glaucoma que se asocia a enfermedades vasculares obstructivas de la retina o a la retinopatía diabética es el glaucoma neovascular que se produce por la invasión y la oclusión de la malla trabecular por vasos anómalos (neovasos).

Algunas enfermedades inflamatorias del ojo (uveítis) también pueden provocar un aumento de la tensión ocular (glaucoma uveítico).

El glaucoma congénito es una causa de ceguera infantil y se debe a una malformación congénita de la malla trabecular

El glaucoma agudo por cierre angular se produce por un cierre brusco del ángulo y requiere un tratamiento inmediato pues puede provocar ceguera si no es tratado precozmente.

¿Existen factores de riesgo para el desarrollo del glaucoma?

Los factores de riesgo más conocidos para el desarrollo del glaucoma son:

-      Antecedentes familiares

-      Miopía

-      Edad mayor de 50 años

-      Tratamientos prolongados con corticoides tanto tópicos (colirios) como sistémicos (pastillas)

-      Diabetes

-      Traumatismos o cirugías oculares

-      Enfermedades inflamatorias oculares (uveítis)

-      Hipertensión ocular

¿Qué síntomas tiene un paciente con glaucoma?

Uno de los inconvenientes de esta enfermedad es que el paciente puede estar asintomático hasta fases avanzadas de la enfermedad. Por eso son tan importantes los controles periódicos, sobre todo si existen factores de riesgo, y el diagnóstico precoz que permita el tratamiento en fases iniciales de la enfermedad.

El síntoma fundamental es la pérdida de campo visual, que el paciente percibe cuando el glaucoma ya está avanzado. El paciente puede notar que tiene dificultades para leer o bajar escalones (por pérdida del campo visual inferior) o dificultad para conducir o aparcar ( por pérdida del campo visual lateral). En fases más avanzadas, el paciente puede notar pérdida de visión por afectación del campo visual central.

Sin embargo, en caso de un glaucoma agudo por cierre angular el paciente rápidamente presenta sintomatología con dolor ocular intenso, pérdida de agudeza visual brusca, fotofobia, visión de halos y todo ello acompañado de nauseas y vómitos. Todo ello hace que el paciente tenga que acudir a urgencias en la mayoría de las ocasiones.

 ¿Cómo se diagnostica el glaucoma?

Ante una sospecha de glaucoma, el oftalmólogo realizará una serie de exploraciones que le ayudarán a confirmar el diagnóstico. Para llegar al diagnóstico de glaucoma debe existir una evidencia de lesión del nervio óptico o daño en el campo visual por lo que una detección aislada, solamente, de la una presión ocular elevada no significa que el paciente pueda tener un glaucoma.

La tonometría o toma de la presión ocular es la prueba fundamental y se realiza con un aparato llamado tonómetro del que existen diferentes tipos y modelos.

La exploración del fondo de ojo nos permitirá valorar el estado del nervio óptico y si existe afectación del mismo (aumento de la excavación papilar)

Para conocer la afectación del campo visual ser realizará una campimetría o perimetría. Es una prueba que requiere de la colaboración del paciente y sirve tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la enfermedad.

La tomografía óptica de coherencia (OCT) permite medir el grosor de la capa de fibras nerviosas y de las células ganglionares de la retina que se encuentran afectadas en el glaucoma. Como la prueba anterior, sirve tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la enfermedad.

Otras pruebas que pueden ser necesarias son la medida del grosor corneal (paquimetría) o la exploración del ángulo camerular (gonisocopía).

FOTOS DE TONOMETRÍA

FOTO DE CAMPIMETRÍA

FOTO DE OCT

¿Cómo se trata el glaucoma?

El primer escalón en el tratamiento del glaucoma es con colirios para bajar la tensión. Existen hoy en día un gran número de colirios que pueden ser de un solo medicamento (monoterapia) o combinación de varios medicamentos ( combinaciones fijas). También existen, para pacientes con ojo seco o con patología de superficie ocular, colirios sin conservantes.

Si, a pesar del tratamiento con colirios, la tensión no se controla o empeora el campo visual, se puede intentar un tratamiento con láser de la malla trabecular (trabeculoplastia).

En aquellos casos que no responden al tratamiento con colirios o trabeculoplastia, el tratamiento debe ser quirúrgico. Existen diferentes alternativas quirúrgicas siendo la trabeculectomía la técnica estándar.

Sin embargo, actualmente se tiende a técnicas menos agresivas como la esclerectomía perforante no penetrante  EPNP) o a técnicas de mínima invasión con dispositivos de drenaje intraoculares (como los i-stents R) o hacia espacio subconjuntival (como los dispositivos Xen R o Preser-flow R)

La cirugía del glaucoma se suele realizar con anestesia local. No requiere ingreso y suele precisar de oclusión del ojo intervenido hasta el día siguiente.

En casos de glaucomas agudos por cierre angular es preciso la realización de un pequeño agujerito en el iris (iridotomía) que se realiza con un láser YAG y que sirve para romper el bloqueo del ángulo.

VIDEO DE I-STENT

VIDEO DE XEN

VIDEO DE TRABECULECTOMIA

¿Cómo se previene el glaucoma?

Debido a que un número no escaso de pacientes sólo presentan síntomas cuando el glaucoma está muy avanzado, la mejor manera de prevenir el glaucoma es con revisiones oftalmológicas periódicas, en especial si se es mayor de 45 años o se padece alguno de los factores de riesgo mencionados anteriormente.

El mejor tratamiento del que disponemos hoy en día es el diagnóstico precoz.