OBSTRUCCIONES DE LA VÍA LAGRIMAL

 ( Vincular a videos en youtube del Dr. Toledano sobre obstrucciones de la vía lagrimal)

 ¿Qué es la epífora?

La vía lagrimal es el sistema de drenaje o de eliminación de la lágrima.

Las lágrimas se producen en la glándula lagrimal que se localiza en el ángulo supero-externo de la órbita. La función de estas lágrimas es la de lubricar la superficie ocular para conseguir una buena película lagrimal que favorece el buen estado de la córnea. El tener una película lagrimal de buena calidad favorece una visión óptima y evita desecaciones de la córnea.

Con cada parpadeo, se produce una distribución homogénea de la lágrima por toda la superficie ocular y, al mismo tiempo, se empuja a la lágrima hacia los puntos lagrimales.

La vía lagrimal comienza en dichos puntos lagrimales, uno en el párpado superior y otro en el inferior, y se continúa con los conductos lagrimales para terminar en el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. Cada día se producen 7 ml de lágrimas que son eliminadas hacia la fosa nasal a través de la vía lagrimal.

Cuando la vía lagrimal, en cualquier parte de su trayecto, se encuentra obstruida provoca que la lágrima no pueda ser evacuada hacia la fosa nasal por lo que se acumula en los ojos y puede rebosar los párpados, cayendo hacia las mejillas.

Este lagrimeo persistente producido por una obstrucción de la vía lagrimal es lo que se denomina epífora.

¿Por qué se produce?

Las obstrucciones de la porción baja de la vía lagrimal, esto es, las más cercanas a la fosa nasal (saco lagrimal y conducto nasolagrimal) son las más frecuentes y representan más del 90% de las obstrucciones de la vía lagrimal. La causa más frecuente de este tipo de obstrucciones es desconocida, pero se piensa que puede estar relacionada con factores hormonales o medio-ambientales ( suciedad). En otros casos, estas obstrucciones pueden estar asociadas a traumatismo naso-faciales, tumores de la vía lagrimal, cirugías endoscópicas nasales o patologías naso-sinusales ( pólipos nasales, hipertrofia de cornetes…)

Las obstrucciones de la porción alta de la vía lagrimal, esto es, las más cercanas al globo ocular (puntos lagrimales y canalículos) son mucho menos frecuentes. Se pueden producir por diferentes motivos que incluyen enfermedades inflamatorias del borde palpebral (blefaritis), tratamientos crónicos con algunos tipos de colirios, enfermedades mucocicatriciales, traumatismos…

 ¿ Qué síntomas producen las obstrucciones de la vía lagrimal?

El síntoma fundamental, como se comentó anteriormente, es la epifora. El paciente refiere que le llora el ojo constantemente o muy a menudo, cayéndosele las lágrimas por la mejilla. Este síntoma empeora en situaciones de exposición medio-ambiental ( frío o aire).

En algunas ocasiones, la obstrucción de la vía lagrimal puede provocar una infección del saco lagrimal lo que da lugar a un cuadro muy doloroso de inflamación del canto interno del ojo afectado. Es lo que se denomina vulgarmente una rija.

¿Existen factores de riesgo para la aparición de obstrucciones de la vía lagrimal?

Los factores de riesgo más conocidos para la aparición de una obstrucción de la vía lagrimal son:

-      Edad mayor de 50 años

-      Sexo femenino

-      Tratamientos prolongados con algunos tipos de colirios ( antiglaucomatosos)

-      Tratamientos con algunos medicamentos sistémicos ( anti-neoplásicos)

-      Patologia o cirugía naso-sinusal

¿Cómo se diagnostica una obstrucción de la vía lagrimal?

Ante una sospecha de obstrucción de la vía lagrimal, el oftalmólogo, en primer lugar, debe descartar otras causas diferentes de lagrimeo producidas por patologías diferentes a la obstrucción lagrimal como, por ejemplo, malposiciones palpebrales como el ectropión o la parálisis facial o patología de la porción anterior del ojo como blefaritis, ojo seco, conjuntivitis…

Una vez descartadas otras patologías que pueden originar lagrimeo, el oftalmólogo debe comprobar si la vía lagrimal se encuentra realmente obstruida y localizar el lugar de la obstrucción. Para ello, la maniobra de elección es un sondaje y una irrigación de la vía lagrimal. Esta prueba se realiza instilando unas gotitas de anestésico local y dura unos segundos. En ella se solicitará al paciente que indique si nota o no el paso de suero fisiológico a la nariz o a la garganta pues ello aportará información a su oftalmólogo.

Excepcionalmente, el oftalmólogo puede considerar pedir pruebas de imagen como son una dacriocistografía o un TAC o Resonancia orbitarias.

¿Cómo se tratan las obstrucciones de la vía lagrimal?

Salvo el caso de una dacriocistitis aguda en la cual el paciente se encuentra muy afectado con dolor e inflamación en el canto interno del ojo, el resto de la sintomatología de las obstrucciones de la vía lagrimal sólo tienen tratamiento quirúrgico.

El tipo de cirugía va a depender del lugar de la obstrucción, por lo que las técnicas son muy variadas.

En caso de obstrucción únicamente de los puntos lagrimales el tratamiento será una dilatación quirúrgica de los mismos que, en ocasiones, se acompaña de una intubación del punto lagrimal con una pequeña sonda de silicona que se retira en unas semanas.

Cuando se obstruye la porción canalicular el tratamiento quirúrgico puede ser una intubación con silicona o la implantación de un tubo de vidrio de manera permanente entre el ojo y la fosa nasal (tubo de Jones o conjuntivo-dacriocistorrinostomía).

Si la obstrucción se localiza en la porción inferior de la vía lagrimal (saco lagrimal o conducto naso-lagrimal) la técnica de elección sería una dacriocistorrinostomía que consiste en hacer una comunicación entre el saco lagrimal y la fosa nasal, extirpando el hueso lagrimal, para permitir el paso de la lágrima a la fosa nasal puesto que la vía normal de drenaje se encuentra obstruída. Existen diferentes modalidades de dacriocistorrinostomía, cada una de las cuales tiene sus indicaciones y que deben ser discutidas con el paciente.

Las diferentes cirugías de la vía lagrimal se suelen realizar con anestesia local o con anestesia local + sedación y, ocasionalmente, con anestesia general. El paciente puede regresar a su casa en unas horas o, dependiendo de las características del paciente, puede precisar ingreso de una noche ( por ejemplo, en paciente antiagregados o anticoagulados)

¿Se pueden prevenir las obstrucciones de la vía lagrimal?

Mantener unas condiciones adecuadas de higiene ocular y general (ambientes limpios, evitar ambientes con suciedad o polución) pueden prevenir las obstrucciones de la vía lagrimal.

En caso de tratamientos tópicos o generales que pueden provocar obstrucciones de la vía lagrimal, es función de su médico advertir del riesgo de obstrucción y colocar, por ejemplo, tapones o intubaciones de los puntos lagrimales o de los canalículos para evitar su cierre.

El tratamiento continuado y correcto de enfermedades oculares crónicas como las blefaritis también pueden prevenir las obstrucciones lagrimales.